偶然查出了其他疾患，该怎么办？

图片来源：BUD GLICK/NYU LANGONE

Stella Kang和卡普兰

作者｜Lucette Lagnado 

一位病人因为腹部疼痛而在医院做CT检查，却意外地查出了肾脏处的小病变。他是否应该被告知呢？

对此，医疗机构的一般做法是，进一步做更多的检查来尽可能地追踪有关病症的线索。而纽约大学郎赣医学中心(NYU Langone Medical Center)的两位研究人员（一位放射科医生和一位生物伦理学家）却不这么认为，他们说现在的医疗机构太过于热心，对于一些并不严重的小异常也进行很多的诊断性检查，有时还会过度治疗。

这一讨论牵涉到的问题是，医生通过CT或其他成像技术在肺部、甲状腺和其他器官进行检查时，如果偶然发现了可疑病变或者小肿块，该怎么应对。纽约大学郎赣医学中心的助理教授Stella Kang和该中心医学伦理部门的卡普兰(Arthur Caplan)称，这就需要制定一些指导原则来帮助医生判断，他们给病人做检查时偶然发现的病灶究竟是实实在在的健康威胁，或只是可以忽略的小毛病。

在遗传学领域，不告诉病人其天生易罹患某种疾病是可接受的做法。Stella Kang和卡普兰两位医生及其同事们近日在《美国放射学会期刊》发表的一篇论文中说，遗传学领域的这一做法有朝一日或许能够被放射科医生所采用。具体做法包括，在做医学检查前就和病人商定，他们对检查结果究竟想了解到何种程度。

研究人员认为，对于偶然发现的疾病，医生应在一定程度上拥有不向病人披露的权力。医生在检查其他疾病时偶然发现的那些小恙，病人即使知道了往往也并没有什么好处，反而会大大增加他们的财务和心理负担，并且会干扰对其主要疾病的临床治疗。

但也有专家指出，如果忽视这些偶然发现，可能会造成一些严重后果。比如，肾肿瘤可能就是致命的，为慎重起见，最好将其切除，尤其是对于年轻患者而言。

纽约纪念斯隆•凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)的泌尿科肿瘤专家保尔·卢索(Paul Russo)说，很小的肾肿瘤也能致人死亡。他解释说，对于肾肿瘤来讲，它的大小并不重要，重要的是它处于的阶段和决定它是否会扩散的基因组成。

美国新罕布什尔州的医学教授韦尔奇(H. Gilbert Welch)说，人们普遍抱有“宁可信其有、不可信其无”的观念，放射科医生也担心会因被诉玩忽职守而吃官司。这位《少用药，更健康》一书的作者说，放射科医生们只会因为漏诊受到责罚，并不会因为过度诊断而担责，所以他们就把出具完诊断报告后的其他事情都丢给临床医生去处理了。

随着CT、核磁共振等成像技术的检查结果越来越精准，偶然发现的病例数量也在急剧增加。这些发现通常是可疑性肿瘤、半月板撕裂、心律不齐以及其他一些疾患。对于那些被偶然检查出这些病症的人，医疗机构通常会要求他们接受更精确的检查，以防患于未然。

Stella Kang医生上大学时的一段经历，让她看到了如何对待偶然发现的病症是件非同小可的事。当时她父亲由于一次偶然的机会被发现患有肾肿瘤。此后进行的手术可能救了她父亲一命，于是她选择继续研究在医学上如何处理这类问题，尤其是对于一些看似不严重的疾患。

Stella Kang说，一些偶然发现的肿瘤特别小，可能是良性的，也可能是恶性的，但是即使其只有千分之一的几率出现扩散从而给生命造成威胁，它们也会受到医生充分的重视。她说，根据现有数据，医生往往已经能够判断出哪些类型的肿瘤风险性不高，哪些类型的肿瘤具有高风险。她承认，像一些在卵巢或者胰腺发现的肿瘤，哪怕很小，都可能是致命的，需要及早治疗。

在一些情况下，对于那些患有糖尿病或高血压、身体素质较差的病人来说，通过切除部分或整个器官来将恶性的小型肾肿瘤去除，会给身体带来很大的损害，甚至影响肾功能。

Stella Kang最近得到了美国国家健康研究院(National Institutes of Health)一笔经费，得以研究如何让那些患有肾肿瘤的病人更多参与到有关其治疗方案的决策中去。举例来说，除了接受手术，病人还可以选择只接受肿瘤组织切片检查，或是先观察一段时间再做决定。

她还与从医学伦理的视角来探究过度医疗问题的卡普兰建立了合作关系。卡普兰已经就器官移植和对病人使用试验性药物等行为的医学伦理问题进行过研究。

卡普兰说，医生们之所以难于对偶然发现的小病患做冷处理，一定程度上是因为他们不能百分百保证这个微小病变或肿瘤日后不会出问题。他说，我们还做不到对这种不确定性泰然处之。对于偶然发现的疾患，如果放射科的检查报告中列出了，而医生也提到了，那势必就要拿它当回事了。

美国放射学会(American College of Radiology)偶然发现之疾患委员会的主席潘达里潘德(Pari Pandharipande)说，针对偶然发现的病症及早展开治疗这种做法究竟对哪些病人有利，对哪些病人不利，在这方面医生们还需要增强识别能力。如果医生对于100个被发现长有某种小肿瘤的病人都笼统地建议不进行手术，尽管其中99个病人确实是不做手术也无碍，但只要还有一个病人最终发展成了癌症，对医生来说也是失职。她说，研究人员正试图为这类情况建立新的指导方针，毕竟任何的医疗决策都应该是建立在一个对生命负责且有据可循的基础之上。

纪念斯隆•凯特琳癌症中心的泌尿科肿瘤专家卢索说，尽管现在过度医疗的例子很普遍，比如为防止一颗小肿瘤长大而直接切除病人的整个肾脏，但也有越来越多的医生试图做到更精准地施治，这种情况在学术机构附设的医院里尤为常见。他举自己的行医实践为例说，面对被发现肾脏上长了小肿瘤的病人，如果患者年纪比较大，而且体质也相对比较差，他会采取追踪的方式来密切关注病人的情况。如果是35岁左右的病人，那没关系，可以做部分肾脏切除手术。

Stella Kang和卡普兰建议，医生们可以考虑像进行基因筛查前那样，先与病人做沟通，了解他们希望多详细地了解自己的检查结果。Stella Kang说，当给病人开成像检查单时，医生们可以告知他们检查时有可能会偶然发现一些其他病症，并提醒病人这类发现可能涉及到不同严重程度的疾病。但她也承认，具体怎么做还需要更深入的研究。

纽约大学郎赣医疗中心放射科主任雷希特(Michael Recht)说，放射性检查和基因检查还是不一样的，对于放射科医生来说，如果一个人要做CT，你不可能跟他讲“如果你不想要我查出结石，我就不会去寻找你体内的结石”。他说，如果影像显示真有结石，你不可能假装那个石头不存在。

不过，雷希特还是认为，在检查中偶然发现其他疾患时，放射科医生还是可以多尽一份心力来缓解病人的忧虑的。比如向病人解释他体内偶然发现的那个微小肿瘤或包囊对其健康状况意味着什么。在这方面放射科医生需要与临床医生更紧密地配合。

小提示：

·     近10%的脑部核磁共振检查会偶然发现其他疾病

·     结肠癌CT扫描检查的这一比率为63%

·     胸透检查的比率为19%

·     腹部CT扫描的比率为40%到70%

·     腰椎盘CT扫描的比率为40.5%

·     腰椎盘核磁共振检查的比率为8.4%

·     注：以上所统计的偶然发现疾病中，既包括具临床重要性的疾病，也包括无足轻重的小病。

来源：Radiology; Canadian Association of Radiologists Journal; AmericanJournal of Roentgenology; Dr. Stella Kang, NYU Langone Medical Center